2011/04/17

「失敗学のすすめ」から考える福島第一原発事故

失敗に対してマイナスに考えるのではなく、失敗のプラス面にも目を向けるべきと主張する「失敗学のすすめ」(畑村洋太郎 講談社文庫)という本には次のような記述があります。

■失敗原因の階層性

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ある工場で作業中に死傷者を出す事故が発生したとします。いつもなら起きない事故がその日たまたま起きてしまいました。そのとき直接の原因は、事故を起こした人の誤判断ないし機械を作動しているときの不注意など個人の責任にされがちです。

しかし、その背景には、作業を一緒に進めるグループの中で、危険を察知したときにただちに行うべき安全対策を忙しさのあまりしていなかったというのは、よくあることです。あるいは、熟練していない者に機械動作を任せるなどの、組織運営上の問題の存在も考えられます。

さらにさかのぼれば、そういう環境づくりを進めていた企業経営不良の問題にいきつきます。見かけの利益にこだわるあまりにコスト削減ばかりに目がいき、サービス残業などの形で従業員に負担を強いていたことも事故の背景として考えられます。
(p.63-64から引用)
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本書では、この内容も含め、失敗原因の階層性として以下のような図解も示されています。ピラミッドの底辺は個人の責任によるものですが、上にある失敗原因ほど社会性が強くなり、かつ失敗の規模や影響は大きくなります。

出所:「失敗学のすすめ」(畑村洋太郎 講談社文庫)から引用

■失敗学の考え方

著者によれば失敗には、「よい失敗」と「悪い失敗」があるとしています。上のピラミッド図では頂点の「未知への遭遇」が切り離されていますが、よい失敗は未知への遭遇の中に含まれると説きます。なぜ「よい失敗」かと言うと、失敗により未知を知ることができた、つまり失敗により新しい経験を得ることで、技術の進歩などの功績に結びつき次に活かせるからです。「失敗は成功の母」と言われる所以です。

これは畑村氏が提唱する失敗学の考え方と一致し、基本的な考え方として、「大切なのは失敗しないことではなく、失敗に正しく向き合って次に生かすこと」。失敗学の趣旨は、1.失敗の特性を理解し不必要な失敗を繰り返さない、2.失敗からその人を成長させる新たな知識を学ぶこと、なのです。

■「想定外」を考えてみる

繰り返しになりますが、「よい失敗」とは未知への遭遇に含まれ、細心の注意を払って対処しようとしても防ぎようのない失敗だと著者は言います。

ここで考えてみたいのが、未知への遭遇という点です。3.11の東日本大震災以後、「想定外」という言葉が頻繁に聞かれました。M9.0という地震のエネルギー規模、津波の高さ・破壊力、そして、一連の原子力発電事故のニュースにおいて。特に原発では、「想定外の津波」により冷却システムがやられ燃料棒が炉心溶融を起こした、そんなふうな説明がされました。結果、絶対安心だと言われた五重の壁が破られてしまい、放射線や放射能物質が大気、地中、あるいは海水に拡がりました。

個人的に思うのが、想定外の津波というのが本当に「未知への遭遇」なのかということです。想定外という言葉は何を想定していなかったかと言えば、「事象の発生があり得ることは知っているが、対策の中に全く想定いなかった」ということだと思います。すなわち、Aという事象が起これば、その対策としてBを想定するわけですが、津波によりそもそもの冷却システムが使えなくなることは想定していなかった、そう言えるのではないでしょうか。

■今回の原発事故原因は想定外なのか

実際に「地震や津波によって冷却ポンプが止まった場合の対策が不十分である」という指摘は、5年前の2006年に共産党・吉井議員がしています。それに対して当時の安倍晋三首相は、「そんなことにはならないように気をつけてるから、起こった場合など考えていない」というような回答をしています。
世界最悪の原発事故を起こした自民党の総理大臣|きっこのブログ
巨大地震の発生に伴う安全機能の喪失など原発の危険から国民の安全を守ることに関する質問主意書(吉井英勝)|質問本文情報
衆議院議員吉井英勝君提出巨大地震の発生に伴う安全機能の喪失など原発の危険から国民の安全を守ることに関する質問に対する答弁書(内閣総理大臣 安倍晋三)|答弁本文情報

あるいは、原発の設計側である日立や東芝が、冷却装置をもっと高い所に作った方がいいと提案していたとのことですが、結局は東電との互いの話し合いにより「大丈夫だろう」ということになったと、当時の関係者が話しています。
原発設計責任者の生の声を聞いた|田原総一朗 公式ブログ

■事故発生後の対応

ここまでは、設計段階や地震・津波発生前の対策についてでしたが、事故発生直後の政府や東電の対応も、今後は問われるてくるでしょう。報道なので必ずしも全てが真実ではないかもしれませんが、政府と東電それぞれについて、初動での対応のまずさが指摘されています。詳細は割愛しますが、報道の一部を挙げると以下のようなものがありました。
原発事故直後、日本政府が米の支援申し入れ断る|YOMIURI ONLINE
「東電のバカ野郎が!」官邸緊迫の7日間 貫けなかった首相の「勘」 またも政治主導取り違え|msn産経ニュース
世界が震撼!原発ショック 悠長な初動が呼んだ危機的事態 国主導で進む東電解体への序章|週刊ダイヤモンド
保安院 炉心溶融 震災当日に予測|東京新聞(Tokyo Web)

■真の失敗原因の解明は責務

今回の福島第一原発の事故により、海外の報道でもFUKUSHIMAという言葉が頻発するようになりました。東電の今後、日本の原発のあり方等だけではなく、世界各国でのエネルギー政策にも波紋を投げかけたのは間違いないでしょう。すでに原発を持っているような先進国だけではなく、今後のエネルギー需要が拡大するであろう新興国も含め。

今後も原発を推進する、または脱原発を進めていくとしても、そのための議論には、今回の福島第一原発で何が起こったのかという検証は必要不可欠だと思います。その時には、上記で挙げたような設計思想やリスクへの対策、発生後の政府・東電の対応など原因究明をし事実を公表すべきです。

書籍「失敗学のすすめ」では、失敗には知識を共有することで次の失敗を予防したり、社会的損害を最小限に抑えることができる有効な活用法がある、と書かれています。ただし、これには前提があります。共有する失敗情報が正確であること、そのためには真の失敗原因の解明が行われることなのです。


※参考情報

エンジニアから見た原発|Life is beautiful
世界最悪の原発事故を起こした自民党の総理大臣|きっこのブログ
巨大地震の発生に伴う安全機能の喪失など原発の危険から国民の安全を守ることに関する質問主意書(吉井英勝)|質問本文情報
衆議院議員吉井英勝君提出巨大地震の発生に伴う安全機能の喪失など原発の危険から国民の安全を守ることに関する質問に対する答弁書(内閣総理大臣 安倍晋三)|答弁本文情報
原発設計責任者の生の声を聞いた|田原総一朗 公式ブログ

原発事故直後、日本政府が米の支援申し入れ断る|YOMIURI ONLINE
「東電のバカ野郎が!」官邸緊迫の7日間 貫けなかった首相の「勘」 またも政治主導取り違え|msn産経ニュース
世界が震撼!原発ショック 悠長な初動が呼んだ危機的事態 国主導で進む東電解体への序章|週刊ダイヤモンド
保安院 炉心溶融 震災当日に予測|東京新聞(Tokyo Web)

ネーミングでの風評被害|六本木で働いていた元社長のアメブロ
原発の名前は変えたらどうだろ?|Chikirinの日記

書籍 「失敗学のすすめ」|思考の整理日記


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